“中国式”养老发展趋势报告（文字版）五——养老服务体系模式及配套政策的国际经验

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“中国式”养老发展趋势报告（图片版）

“中国式”养老发展趋势报告（文字版）一 ——“中国式”养老的内涵及特点

“中国式”养老发展趋势报告（文字版）二 ——“中国式”养老面临的挑战与机遇

“中国式”养老发展趋势报告（文字版）三——“中国式”养老的发展历程

“中国式”养老发展趋势报告（文字版）四——“中国式”养老的典型案例

“中国式”养老发展趋势报告（文字版）五——养老服务体系模式及配套政策的国际经验

“中国式”养老发展趋势报告（文字版）六——“中国式养老”的未来展望

　　本文是《“中国式”养老发展趋势报告（图片版）》的文字版本，旨在帮助长者更好的阅读报告。

　　本节中，我们将全球发达国家的养老服务体系大致分为四类: (1)欧洲大陆社会保险模式，以较成熟的社会保险制度为主要依托，各类养老及照护服务由政府扶持嵌套其中;(2)盎格鲁-撒克的市场化运营模式，提供照护服务的企业、团体和养老机构参与市场竞争，财政补贴服务购买者，政府退至监管和评估的角色; (3)东亚深植于儒家文化的模式，强调居家、社区养老，鼓励上门照护服务，并向家庭中的照护者提供多维度支持，以及(4)北欧高福利模式，由高税收支撑老年人的全面福利保障。因我国与北欧高福利国家的政策环境相距较远，本节仅在前三类养老服务模式中各选取一个代表性国家:德国、英国、日本，分别介绍其养老体系建设的独特经验。当然，并没有哪一国家绝对属于哪种模式，除共同面对的人口老龄化问题之外各国都不断依据自身人口和政策环境变化有选择地学习融合他国经验，以求建立适合本国的体系。

　　(一) 社会保险国家代表: 德国

　　德国作为全球最早建立社会保险制度的国家，其养老体系最初依托于社会养老保险制度。该制度强制雇员和雇主共担缴纳养老保险费的责任，而参保人退休后获得的养老金则由雇员和雇主承担的缴费责任核算而得。自1957年始，养老保险实行现收现付制，用代际支付模式保障当时老年人的基本生活。但在人口老龄化的问题逐渐显现之后，代际支付能力逐渐不足，单一的养老保险制度不得不再寻求多方的补充。2001年起，“里斯特养老金改革”逐渐推动坐实了三支柱的养老保险体系(基本养老保险、职业养老金、个人养老金)，通过直接补贴、税收延期和优惠的方式帮助企业建立职业养老金，同时颁布《老年财产法》引入“里斯特计划”，允许符合资格的银行、保险公司、基金公司及其他机构为个人和家庭提供市场化的养老金产品。2004年，新一轮的养老金改革考虑到人口结构变化对费率进行了调整，同时简化个人养老金产品的审批手续，并由《老年人收入法》引入了养老金个税递延的政策。

　　除收入保障体系外，在老年人健康风险方面，德国的社会医疗保险制度为全体国民包括老年人提供了基本保障。社会医疗保险制度同样主要由雇员和雇主分担缴费责任，政府补贴筹资，无收入、低收入者及雇员家庭也被相应纳入体系，覆盖超过99%国民。医疗行为发生时，社会医疗保险基金向医疗服务提供者如医院、诊所护理院等支付报销条款范围内的医疗费用，剩余费用由就医者自付。自1993年起为了鼓励基金的科学高效管理，被保险人可以按意愿加入符合条件的任意一支医疗保险基金，而各基金费率由各自运营情况决定。但逆向选择风险却使得基金间的缴费责任和待遇差距愈大，于是自1994年起，医疗保险制度实行风险结构补偿模式，主要依据各基金参保人的人口结构测算各基金之间不同的赔付风险，由低风险基金向高风险基金转移收入。2009年，社会医疗保险建立中央健康基金制度并延续至今。它强化了风险补偿模型，引入了基于发病率和病历数据的风险测算方式，对所有医疗保险基金统筹收支，更科学地维持社会医疗保险的公平性。

　　除一般健康风险外，老年人独有的居住和照护需求也延伸出了几种养老模式，按老年人主要居所的不同可以分为三类。一为居家养老护理模式，指老年人仍住在原有居所，社区只对其进行简单的日常起居服务。这类模式包括照护机构上门在老人居所内进行护理，老人前往社区的日托照护机构集中护理、资源共享，以及老人短暂住进社区的短期护理机构。二为老年住区模式，指老人搬离原有居所、通过购买或租赁的方式住进政府主导建设的老年公寓。公寓建设围绕老年人需求，强调适老化建设、健康监测和专业照护服务，相比普通社区而言大幅提高照护效率。三为机构养老模式老年人在前两种养老模式都无法满足需求时，则搬入养老机构或公立养老院以求得到更加完善的照护服务。

　　针对日益增长的长期护理需求，长期护理保险于1995年应运而生，与社会医疗保险制度绑定，成为国民化的社会保险制度的一部分。2011年,新的《长期护理保险法》更将临时照护和短期住宿照护同样纳入承保责任范围。2014年起，新的改革逐步推行，提出扩大长期护理需求的定义，将认知障碍的护理需求纳入保险责任范围;鼓励更灵活的护理安排如日间、夜间和短期护理等，并按照价格浮动灵活配置护理保险的待遇额度;同时，加强护理人员的职业培训并增加护理人员数量。

　　德国养老服务体系的建设还有以下几个特点:一、强调积极老龄观，赋予老年人积极活跃的角色，在保障基本收入和医疗服务之外，鼓励延长工作寿命，提供针对不同健康水平老年人的照护服务，二、“时间银行”计划的实行，让低龄群体在年轻时以志愿者角色参与照护老龄群体，相应地在年老时将自己备案“储蓄”的劳动时间兑换成被照护时间，鼓励民众积极投入劳动力，部分地缓解了照护服务人力不足的压力三、政策扶持壮大了养老地产行业，使得老年公寓和养老机构获得了充足的发展资源养老产业中的著名集团甚至走向全球建设养老住区;四、政府对于护理企业和养老机构的财税支持，如减税和床位补贴，促进了民间力量加入养老服务行业。

　　(二)市场化运营国家代表: 英国

　　英国在卫生健康保障和老年特殊居住照护需求上的制度安排与德国的社会保险制度存在显著不同。首先，一般健康保障由国民健康服务体系(National HealthSystem)主要负责，其主要特点是由税收和政府补贴筹资，为全体国民包括老年人提供免费的公立医疗服务。该体系实行社区全科医生制度，即需要就医的民众首先应去社区医疗机构的全科医生处就诊,由全科医生诊断或选择分流至上级机构诊断治疗其次，长期护理服务则根据1970年通过的《地方政府社会服务法》，由社会服务部(Social Service Department)主导运行，包括由社会工作者和志愿者为老年人提供各类照护服务，以及由社会服务部评估老年人的照护需求并建立评估体系、按需配置资源。1990年，《国民健康服务体系与社区照护法》强调了“就地老去”的社区长期照护目标，自此开始推行社区照护政策，包括:纳入短期照护、日间照护等灵活服务安排;鼓励家庭照护并保障支持家庭照护者的权益;将照护服务以市场化的形式交托给私营机构和非营利机构承办，政府则退出作为服务的购买方、需求评估方和监督管理方。1998年，基于服务提供者众多、服务体系碎片化的现状，政府要求卫生健康服务和地方政府的长期护理服务在战略规划、服务委托和提供方面进行整合使得老年人购买和使用服务、机构提供服务均更加便利。

　　英国老年人中仅有大约10%选择机构养老，其中机构包括住院、护理院、老年公寓和养老院;其余约90%都选择居家养老，享受社区的养老服务体系，其中包括家庭照护、社工服务、公立或慈善机构提供的居家照护和社区日间照护、社区短期护理机构服务等。值得说明的是，由社会服务部主导的社区长期护理服务并非免费，而是通过对每一位老年人的护理需求进行评估，分配护理资源，同时评估该老年人的财产情况，按照政策对贫困或低收入老年人进行费用减免甚至免费，对财产水平高于-定标准的老年人收取当地市场的全额价格。

　　英国养老服务体系的建设还有如下几个特点:一、建立完善的需求评估体系和照护方案设计体系，从成本控制导向逐渐转向以老年人照护需求和愿望为中心的导向，当然，此过程中也遭遇了因老龄化加剧、需求渐涨而成本飙升的困难;二、推行了大量政策支持鼓励家庭照护者，比如，为符合一定条件的家庭照护者提供照护者津贴、安排日托或上门短暂代替照护工作使照护者得以休息、为照护者提供劳动技能培训以便将来更好地回到劳动市场、住房优惠政策等;三、私营机构和非营利组织是养老服务的主要提供者，养老服务的定位是市场化的;四、所有政府补贴都直接支付给老年人，而对养老服务提供机构则没有任何建设补贴或援助优惠，即使是公立养老机构,也和私营机构一样参与市场运转;五、拥有完善的护理服务人员职业培训体系。

　　(三)东亚儒家文化国家代表: 日本

　　作为亚洲步入老龄社会最早、老龄化程度最深的国家之一，日本在养老服务体系上既学习了英国等一类国家以居家社区养老为主、鼓励市场化运营的模式，也借鉴了德国等一类国家建设保险制度的经验。同时，在养老金制度上，也建立了和发达国家通行体系大同小异的三支柱养老保险体系。

　　1989年，“黄金计划”将日本养老服务体系的全面建设正式提上日程，内容包括基础设施建设、照护服务、机构建设和照护人员增加等。1994年，“新黄金计划”根据实践经验在原有计划上进行测算和修改。1995年，《高龄社会对策大纲》提出促进老年人再就业、延迟退休、提高老年人生命品质等目标。2000年，日本实施《介护保险法》，由此逐步建立起由政府主导的覆盖几乎全体国民的长期护理保险制度，并将其纳为社会保险的一部分。介护保险的资金来源主要是从40-65岁国民的基本养老保险(国民年金)中提取一部分比例，资金投资于低风险的金融产品如定存和国债等，保险金用于支付老年人的部分照护费用。

　　在服务体系的建设过程中，原“黄金计划”过于强调机构养老床位数及服务体量但实践发现老年人基于东亚家庭的传统心理，并不乐于进入机构养老，而是更加倾向于选择居家养老。后续政策则进行了资源分配的调整，更多聚焦于居家养老和社区养老的建设。在养老服务上，介护保险服务最初分为居家养老服务和机构养老服务，多为政府主导的服务。2005年，基于日本少子化的老龄社会特征，居家养老服务开始逐渐向社区养老服务融合，居家照顾支援中心改为社区照顾支援中心，同时引入了各类私营机构、医疗机构和福利社团进驻社区提供照护服务。自此社区照护服务开始了市场化运行，政府则退至监管和援助角色。

　　日本养老服务体系的建设还有如下几个特点:一、积极老龄化的理念强调支持老人独立健康生活而非一味照料老人，这不但在介乎保险制度中有所体现，也在《继续雇佣制度》保障低龄老年人就业中可见一斑;二、介护保险除关注护理费用之外，还考虑了护理预防费用，用于支持地区建设综合机构进行预防性护理服务;三、和德国模式类似，也引入了“时间银行”机制，意在鼓励低龄民众参与社区照护服务，用劳动投入换取将来享受长期护理的权利，同时也解决了一部分照护人力紧缺的问题;四建立了家庭介护员制度，拥有专门的培训体系，在完成培训并获得证书之后才能够进入社区和家庭上岗，开展帮助老年人进行日常生活和提供日常服务等工作。

　　(四)对我国的借鉴与启示

　　综合来看，德国因其社会保险制度发展的先期优势，将养老服务体系主要依托于保险制度，同时在社会文化传统指向和政府扶持下，发展出了发达的养老地产和机构养老的产业;英国则由于自由主义体制和市场化的经验，在养老服务方面更加强调市场化运营和政府对供需双方的评估与监督，日本模式既包含前二者的部分经验，也格外关注到自身少子化的现状，同时融合了东亚家庭传统文化的价值观，突出了社区家庭纽带和养老服务的多元化主体。相比而言，中国老龄人口规模大、需求层次多样，在养老服务体系的建设上还有很大空间可为。

　　我国的家庭传统文化和前期实践经验也同样指向了居家养老为主的模式，同时“家国同构”的治理优势也将为此提供更坚实的实施基础，充分发挥家庭和基层力量的作用。在服务体系的建设上，我国可以选择性吸取前述几类国家的经验，例如: (1)在适合进行市场化运营的地区，引入和鼓励更多社会力量为社区提供更多形式的照护服务，监督市场和评估服务机构，并视情况补贴服务购买者; (2)对于家庭和社区照护，一是要对家庭中的照护者提供更多后续保障，二是急需建设完善的人才培养储备制度，加强照护服务人员的输送; (3)重视对各类碎片化服务资源的整合和连接加强其与社区的融合，建设可持续且完善的养老生态。

　　同时，前述国家在对老龄观念的塑造上也有一定可借鉴之处，如我国近年也不断倡导的积极老龄观，鼓励老年群体为自己规划尽可能健康独立的老年生活，并尽可能发挥出劳动价值;如鼓励年轻人也通过“时间银行”提前参与对老年生活的规划，同时部分地缓解了服务人员不足的问题，又如鼓励老年人积极预防而非治疗，将尽量维持健康老龄生活作为目标，而非仅仅依赖医疗护理。然而，我国地区之间发展差异大.城乡差异大，需要因地制宜地吸取别国经验运用到当地环境中，深刻融入当地现状，才能形成独特的“中国式”养老。