南京市民政局主办的“我们与认知症的距离”沙龙顺利结束

　　6月21日，由南京市民政局主办、江苏民生职业培训学校承办、泰康之家苏园协办的“我们与认知症的距离”沙龙顺利结束。

　　本文来自耶鲁大学健康政策与管理学系和经济学系教授陈希的现场演讲内容，由作者授权、阿沐养老整理发出。

　　▲左三为陈希教授

　　我是土生土长的南京人，25岁离开家乡，在美国生活了接近20年，一直做中美两国以及欧洲的一些养老研究。

　　认知症，现在不仅是中国的热点，也是美国以及西方很多国家都很头疼的一种疾病。所以我今天结合几个关键词，讲讲认知症怎么在健康体系里面做管理。

　　《“健康中国2030”规划纲要》中提到有两个转变，一个是全周期，一个是多部门，这都牵涉到对认知症的管理。所以我今天的题目是《全周期、多部门协作促进健康老龄化——以脑健康为例》。

　　我是学经济学出身的，从经济学的视角来研究健康政策。我从康奈尔大学经济学专业毕业，获得博士学位。现任耶鲁大学健康政策与管理学系和经济学系双聘教授，兼任美国联邦阿尔茨海默病研究中心教授。

　　在过去的40年，如果从这张图来看，至少也过去了30年，从1990年开始，人类的疾病发生了很大的转变。根据世行、柳叶刀等测算的全球疾病负担数据，在1990年的时候，急性病负担占据了57%，只有43%是慢性病(非传染性疾病)造成的负担。

　　之后，同样的一张图，到2019年，我们可以看到发生了巨大的转变——全球的疾病负担已经严重转向慢性病，也就是说，慢性病占了64%的疾病负担。这是一个非常显著的转变。而慢病中有两种现在在全球各个国家疾病系统里面经济成本是极高的，一个是认知症，一个是糖尿病。

　　尤其是2019年发生的里程碑式的改变——以前的人类十大死因中有肺结核、艾滋病，但是他们都跌出了前十大死因，而那一年进入前十大死因中的有糖尿病和认知症。基本上美国的老人医保里面每三块钱就有一块钱是花在糖尿病上的，这非常高。而且糖尿病的管理对认知症的影响也是巨大的，并且认知症也进入了前十大死因。

　　那么我们具体看负担有多重，它不是药物的问题，是疾病管理的问题，尤其是照料的问题，而且是长期照料。

　　美国现在每年花在照料认知症患者的费用是7000亿美金，那么7000亿美金中间有一半是非正式护理费用，比如说子女、配偶他们照料的花费，以及这些人由于照料带来的生产力损失，测算出来占了3500亿美金，所以这就是一个很大的负担。

　　那么另外一半3500亿，大概是医保报销的方面。在医保报销里面，医保报销的并不是药物费用，而是服务费用。Medicare是美国老人的医保，Medicaid是65岁以上的低收入者和残疾人的医疗补助。那么他们报销的主要就是给各级养老机构的费用。

　　所以如果真的去算护理费用占多少、药物费用占多少，算下来药物费用占的极其少。而且大家知道过去40年来，基本上也没有什么临床实验可以改变认知症病程的。

　　我们耶鲁大学和宾夕法尼亚大学沃顿商学院有一个合作研究，分析全球所有的关于阿尔茨海默病的临床实验。据统计，在大概4000多个临床实验中，虽然有些方法会减缓病程，但是基本上没有成功的。

　　我们现在在做的一项研究，就是看所有的临床实验里面，到底有哪些产生了有偏性。比如招募的人群会有偏，这些有偏性，可能跟疾病的风险不成比例，所以会导致医药的研发出问题。

　　另外，认知症患者自负的比例高达21%，这已经相当高了。因为美国医疗方面药品的人均自负比例应该在11%，而认知症超过了正常的自负比例的一倍，所以对个人的负担也很重。

　　这是根据美国的医保数据算出来的所有慢病的花费。可以看到如果把人群分三类——左边是特别稳定的人群;中间是有一种或者一种以上慢病的人群，相对比较稳定;右边是有三种以上慢病的人群。

　　所以能看到一个很惊人的数据——15%的医保受益者花了75%的钱;如果从稳定的人群来看，85%的人群只用了25%的支出。也就是说疾病管理存在严重的扭曲。所以医保资金如何做更好的调配，让其平滑起来，是慢病管理一个很重要的问题。

　　具体到认知症，也是这样一个问题。因为认知症的疾病周期非常长，患者在进入很严重的病程之前，有很长的临床前的阶段，可能是10年或者更长时间。

　　所以如果我们在之前这段时间能够很好地把握住他们发病的信号，然后多部门合作，从很早的时候进行预防，就可以得到很好的效果。我稍后举一些我们团队做的例子，可以来帮助理解这样的问题。

　　因为有经济学的背景，所以我们就不仅仅从医疗体系来看它的社会负担。比如，我会研究认知症的经济金融决策，其中有理财有很多这种决策行为，这个事其实很重要。

　　我当时研究决策就是几年前看到的一组数据，让我很震惊。因为我们知道，国内老人经常遭遇诈骗，比如会接到电话让其购买保健品，老人很容易被骗。

　　但是发达国家也有同样的问题，这是2016年美国的健康与退休调查数据，在过去5年内，美国老人中有代表性的人群，他被诈骗的比例是30%到35%之间。所以美国这么发达的社会，也没有解决这样一个问题。

　　所以老龄化会带来认知能力的下降，另外还有一个问题，就是老人没有意识到自己认知能力下降。

　　我在学术休假这一年访问了世界银行，我领导的团队发布了一个31个国家的报告，这31个国家中有发达国家有发展中国家，它们都有一个共性——我们最后画出的那条曲线很有意思，老年人的认知在不断的衰退，但是你要问他对自己认知的这种信心，它基本不随年龄变化。所以随着衰老，如果两者中间的差距越来越大，人们可能就更加的脆弱。

　　我和很多的心理学家去聊，他们说这其实是老年衰老的一个重大风险。因为当你对你的健康、你的认知有很大认识的时候，你会规避风险，但是当你失去了规避风险能力的时候，那就可能会导致一个创伤，然后导致残疾，最后死亡。

　　所以分析了这31个国家的微观数据后，我们发现，当老人的认知实际和他所认为的信心之间的差距越来越大的时候，他五年以后的死亡率、残疾率，包括我们衡量出来的衰弱的概率会越来越高。

　　这是美国的一项研究，我们可以重点看右下角的图：当发生认知症以后，美国依然还有30%-40%的老人在管理着风险资产。

　　如果看左上角的图，会发现能够管理资产的老人比例就更高，仍然会有70%-80%的老人在管理着家庭的资产，并且做家庭的日常决策。

　　金融资产管理不受老人认知衰退的影响，是一件很可怕的事。

　　我的博士生钱雨婷以及我们的阿尔茨海默病团队做了一个研究，分析当人们初次发现他的认知在衰退的时候，他会采取什么样的行为。

　　因为我们有美国的医保数据，可以把全部的人群给连接起来，所以我们就可以看哪些人去做了认知筛查。

　　我们最后发现，当认知出现明显衰退的时候，也只有5%的人去做筛查，并且这和经济无关。因为我们限定的是65岁以上人群，他是有美国医保的，可以全部报销。而且每年他可以做很系统的体检，其中就包括认知筛查。但这样的情况下，去做认知筛查的也只有5%。

　　是什么导致只有5%呢?因为认知症患者会存在一种社会耻辱的心理，他会觉得这个疾病有点见不得人，特别是少数族裔，他就不去查。但少数族裔患病的风险要远高于其他族裔，比如非裔美国人的患病风险是白人的三倍，但非裔美国人基本上不去做认知筛查。

　　我们进一步细看这个问题，会发现美国的医疗体系匹配上有点问题，比如基层的医疗机构有很多的白人医师，那么在很多黑人集中居住的社区，黑人就可能不信任白人医师，这就存在种族的问题。所以每个国家国情不同，就会存在大量的这种人群间的筛查的巨大差别。

　　这是另外一项我们做的研究，我们把美国的医保数据和信用卡公司的数据连接起来，观察老人患病前会不会在金融决策上发生问题。

　　我们知道美国没有微信支付也没有支付宝，主要还是使用信用卡。如果人们信用卡忘记还款，下个月的还款利率会迅速上升，以后买房买车甚至买机票，贷款的利率也会很高。

　　所以我们会看到，他发现他有认知症，其实他发病之前可能就有了，我们可以发现他在之前的6年，他就开始忘记还信用卡。然后他的信用评级也会在发病前4年、前6年显著下降，这就可能会带来大额的账单。

　　所以平均每个有认知问题的美国人，就因为这一项信用卡忘记还款，我们算过一个人大概会损失3000多美金。

　　我接下来会讲一些认知症对医疗的影响。我们把医保信息中间的预防性医疗拿出来，可以做一个判断。

　　我们看几种预防性护理：胆固醇检测、流感疫苗、女性的乳房X光检查和男性的前列腺检查。这个竖线很有意思，和刚才那个研究不一样，因为我们为了有代表性。我们知道，即使在美国这种全报销的体系中，阿尔茨海默病的筛查率一生中是45%，也就是说有55%的发病者一辈子都没有筛查。

　　中国这个比例更低，大概是5%。因为我是《中国疾控中心周刊》(China CDC Weekly)客座编辑，去年我们编了一期全球的阿尔茨海默病的筛查数据，测算出中国阿尔茨海默病的筛查率大概只有5%。

　　所以我们为了有代表性，我们就用了一个美国全人群代表性的抽样社会调查，这样能确保不管他有没有去查，可以知道他到底有没有患认知症，就不会依赖于有偏的医保数据。

　　然后我们把它连接到医保里面的看病情况，可以看到，和之前信用卡还款的情况一样，认知症患者在他发病前6年或前4年已经不做这些预防性检查。不管是男性、女性的疾病检查，还是整个人群的预防性检查，都满足这样一个特征。

　　美国人经常每隔几个月要去洗牙、要去牙科诊所，但认知症患者在6年之前就已经没去看牙了。所以这个信号在医疗体系是很明显的，你只要看这个病人，如果他系统性的不去做这些检测，那么可能就是哪里出了问题。

　　而且我们知道口腔健康是认知症一个非常重要的风险因素，因为现在很多理论认为，它可能会引起更多的蛋白沉积。所以这相当于使他的疾病产生恶性循环。

　　也有些认知症患者在发生认知症之前的几年开始做一些记忆科筛查，但最高峰的时候，有记忆损失的人中最多也就40%去做了筛查。

　　技术方面，我们不看医疗系统的数据，我们看一些可穿戴设备记录的数据。这是我们做的研究，可以看到认知症患者在发病前4年、前2年，他就已经开始减少了剧烈运动、适度运动、比较轻微的运动以及社会交往。

　　所以从我们日常的生活运动到预防医疗到金融部门，其实都有这样的信号。如果认知症能在多部门之间能够进行交流、分享信息的情况下，很可能能够起到事半功倍的效果。

　　最近还有一些创新研究。比如华盛顿大学路易斯分校研究发现，开车习惯会很好地预测认知能力是否下降，甚至是预测阿尔茨海默病的发生。

　　另外一个发表在自然杂志上的研究发现，有些语音识别软件可以记录语言状态、重复用词等等，从而预测阿尔茨海默病的状况，而且它的敏感度非常高。

　　还有研究分析认知诊断前的疼痛，甚至现在有些血检公司已经有一些二维码和生物标记物，也可以很好识别。

　　所以也许某一些信息可能是粗糙的，但是如果我们把所有的信息拼在一起，就可以判断患病风险。

　　我很开心地看到，6月5日国家卫健委发文《关于全国组织开展老年痴呆防治促进行动》，而且这次回来我看到很多城市都在做一些试点，比如认知症友好社区，有些城市其实很早以前就已经开始做这样的事了。

　　其实这也是在弥补以前更多关心失能、而对失智可能关注度不够的情况，因为认知症的社会负担其实非常重。

　　最后我想说，认知症特别重要的就是我们对全人群的关注。如果我们能够在全人群中识别出较高风险的人群，就可以以更经济有效的手段，在不引起更大规模的家庭、个人的恐慌的情况下，更好地利用预防性的资源来定位这样的人群，然后做更好的干预。

　　同时我们在全周期的疾病进程中有不同的干预方式，比如在早期阶段，刚才我们说的可穿戴设备、包括金融的数字产品对认知症患者的支持就很大。

　　我们发现，劳动政策的影响也很大。最近西方国家都在试点“家庭带薪休假”，欧洲国家基本上已经全部普及了。它是一种很好的家庭成员能够暂时离开工作来照料老人的政策。

　　美国基本上每个州在推行不同的政策，所以我们也做了评估。一般来说，每个人每年可以休大概12个星期，相当于工资打一定折扣后可以拿到60%-70%的工资。

　　它有个好处，就是以前女性是很重要的照料负担的承担者，但是有了这个政策以后，我们会发现女性不管是身体健康还是心理健康都能得到改善。同时，女性不一定要在家庭和事业中做权衡，因为当她休完假后，可以回到她之前的岗位。所以我们发现这项政策对男性的影响几乎没有，但是对女性的帮助非常大。所以这个政策牵涉到很多，包括伦理法律等。

　　如果从经济理论的角度来说，我们每个人现在都是健康人，但是我们要想到在老龄的情况下，我们面临不确定性，有可能是不健康的。那么我们如何能够用一种动态的合约理论，能够在我们有认知症的情况下，有一个有效的代理，能对我们的财产、对我们的医疗行为做出配置，是亟待解决的问题。所以这个领域现在也是经济学研究中非常受欢迎的。

　　每年美国国家经济研究局都会专门开一个阿尔茨海默病会议，以前从来没有因为某种疾病，国家经济研究局开这个会。我参加了从有这个会议以来的三届会议，我发现做经济学的、做健康政策的人现在对这个非常感兴趣，希望把认知症的负担做更全面系统的评估，以得到更有效的应对方式。

　　谢谢大家。

　　作者：陈希

　　康奈尔大学应用经济学博士，现任耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授。研究方向为健康经济学和劳动经济学，联合国和世界银行咨询顾问、美国联邦阿尔兹海默症研究中心教授、德国IZA劳动经济研究院研究员、中国卫生政策与管理学会前会长，美国国家科学基金会、国立健康研究院的外部评审人，康奈尔大学健康经济与不平等中心高级研究员。曾担任BBC，CNN，Bloomberg，CCTV评论员，曾获得包括美国农业与应用经济学会杰出博士论文奖、美国国家卫生研究院Claude D. Pepper学者奖、国家老龄化研究院Butler-Williams学者、George Warrcn应用经济研究奖、欧洲人口经济学会Kuznets奖、美国老年学会等在内的多个奖项。